Introducción

El Servicio de NPIA (Neuropsiquiatría de la Infancia y la Adolescencia) quiere poner en marcha un proyecto de Rehabilitación Ecuestre (R.E.) para un grupo de pacientes a su cargo, con el fin de mejorar la interacción entre el cuerpo y las actividades mentales, intelectuales y afectivas, para después poder expresar esta capacidad en un contexto social.

El objetivo será, por tanto, ayudar a los participantes, mediante experiencias sensoriomotoras que pueden ayudar a organizar y modificar su vivencia corporal, a alcanzar un control más armónico de sí mismos, para tener una mayor capacidad de interacción con el mundo que los rodea.

La R.E. debe entenderse como un método terapéutico global en el que, a través de una actividad lúdico-deportiva cuyo medio es el caballo, la persona se activa en todo su conjunto motor, psíquico, intelectual y social, ya que no puede dejar de participar activamente en el proceso de rehabilitación, sostenida por una motivación que favorece su implicación.

El proyecto ha sido elaborado, y será llevado a cabo directamente en la pista, por la doctora Giovanna Mazzotta, neuropsiquiatra infantil de la UOS NPIA Casalecchio-Porretta y coordinadora técnica de Rehabilitación Ecuestre (Máster Universitario de 1.er nivel en R.E., Universidad de Florencia, Facultad de Medicina y Cirugía).

Objetivos generales

El caballo es una presencia viva, concreta y afectiva, capaz de despertar sentimientos y emociones intensas; su movimiento transmite al jinete una enorme cantidad de estímulos neurosensoriales y le ofrece experiencias a través de aferencias visuoespaciales, táctiles, cinestésicas y propioceptivas que, integradas a nivel central, contribuyen a la maduración psicomotora de la persona.

En particular, el entorno de la hípica y la relación con el caballo son ricos en estímulos visuales, olfativos, auditivos, táctiles y emocionales, que favorecen el contacto con la realidad y la toma de conciencia de uno mismo y de su propio cuerpo, induciendo una mejor organización del esquema corporal y de la vivencia de uno mismo en relación con los demás.

Montar y, sobre todo, dirigir el propio caballo significa saber adónde se quiere ir (es decir, definir el espacio) y por dónde pasar en el espacio recorrido (es decir, saber orientarse). Para que el caballo se mueva, el jinete debe saber organizar sus propios movimientos, estableciendo su secuencia exacta y su coordinación precisa, y orientándolos a un fin.

En cualquier caso, el resultado será rápido y concreto y producirá efectos inmediatos en el jinete o, mejor dicho, en la relación caballo-jinete. Si en la estrategia de la acción algo no se ha hecho correctamente, el jinete se dará cuenta enseguida por sí mismo: el caballo no se mueve o la dirección no es la deseada.

Pero no alcanzar el objetivo no será un «castigo» para el jinete, porque la reacción del caballo se percibe como la reacción «natural» de un animal con el que hay que buscar formas de comunicación no verbal para que entienda lo que queremos de él. Por tanto, será necesario replantearse la propia acción y proyectar, coordinar y organizar las propias competencias, integrándolas con estrategias y esquemas de acción adecuados para alcanzar la meta.

Esto favorece el uso cognitivo de un gesto y de una acción, y crea las condiciones para «sentir» y desarrollar confianza y satisfacción en uno mismo.

El caballo es el elemento central de la relación terapéutica. Esto significa que la relación que se crea en la terapia ya no es entre paciente y terapeuta, sino una relación triangular en la que el caballo asume el papel de «coterapeuta».

El caballo interviene activamente en la relación, pero sin agredir, indicando al jinete lo que le gusta y/o lo que no, pero sin ofender, humillar ni mortificar; no tiene expectativas sobre el rendimiento y reacciona en el aquí y ahora.

El caballo se vive como un compañero neutral en la relación; los comportamientos naturales y las reacciones instintivas del animal ante ciertas conductas, sobre todo ante las no deseables, crean una experiencia de relación «directa» que la persona vive sin sentirse juzgada ni reprochada.

Pero el caballo no es por sí mismo una herramienta terapéutica universal; solo lo es con la mediación del terapeuta, que tiene la tarea de regular y organizar, en una progresión terapéutica, las modalidades y la intensidad de los estímulos que proceden del caballo, para que el paciente los aproveche al máximo y evitar un efecto desorganizador y no estructurante, convirtiéndose en intérprete y mediador de la relación que se crea entre el jinete y el animal, preservando siempre el aspecto lúdico y social de la experiencia.

Si es el caballo el que provoca directamente estímulos y situaciones particulares, el terapeuta se convierte enseguida en su apoyo emocional y mental: es él quien debe reconocer y dar a conocer al paciente lo que el animal le comunica, y proponer respuestas que permitan establecer una relación cada vez más directa entre caballo y jinete. A menudo, sobre todo al principio, el paciente se enfrenta a dificultades que no consigue superar: la tarea del terapeuta es ayudarle a encontrar la forma más adecuada de resolver el problema, permitiéndole adquirir confianza no solo en el caballo, sino sobre todo en sí mismo y en sus capacidades globales, adaptándose al entorno y aceptando la realidad.

A menudo la persona con discapacidad no es capaz (o la relación prolongada de dependencia de su cuidador no se lo permite) de realizar por sí sola las tareas necesarias de su vida cotidiana. La R.E. favorece una inversión de papeles, tanto por el protagonismo que exige «obligatoriamente» montar a caballo como porque es el animal quien pide disponibilidad, cuidados y atenciones.

Pero la característica principal de la actividad es su carácter lúdico-deportivo: el paciente motivado para practicarla debe divertirse. Esto no significa que deba sentirse satisfecho en todo momento de cada sesión, sino que deben alternarse momentos de alegría y placer, de rabia y decepción; lo importante es que la situación nunca sea repetitiva, aburrida y previsible, sino que provoque siempre una emoción que estimule las funciones mentales y corporales.

También el entorno de la hípica desempeña un papel fundamental para alcanzar los objetivos deseados. Es un entorno amplio, pero no peligroso, sino seguro y protegido, donde las actividades se centran en los caballos y no en los pacientes, y que, por tanto, no se parece en nada a un entorno médico o sanitario. Lo que une a las personas que lo frecuentan, con papeles y capacidades distintos, es el interés común por el caballo.

La experiencia del trabajo en pequeños grupos (si es posible, se formarán grupos de tres jinetes a la vez en la pista) permite una forma distinta de relacionarse y socializar con los demás: no hay competición, sino estímulo mutuo; el otro puede ser un modelo, pero los papeles pueden invertirse en cualquier momento al cambiar la actividad. Cada uno puede hacer su propio recorrido, pero junto a los demás, compartiendo las dificultades comunes y apoyándose para superarlas, manteniendo siempre un comportamiento responsable hacia los demás para evitar incidentes desagradables, aunque puedan surgir sentimientos negativos como la agresividad o las antipatías.

El grupo no se formará según un criterio de homogeneidad diagnóstica, sino sobre todo según el grado de desarrollo y las capacidades de partida, para poder proponer actividades y ejercicios útiles y divertidos para todos sus miembros.

Aunque la R.E. se propone como un momento terapéutico, no se pretende que sustituya a otras formas de tratamiento rehabilitador, sino que se considera más bien un complemento de ellas. Para subrayar este aspecto, se pedirá la participación del profesional sanitario de referencia y de los técnicos de rehabilitación que atienden a cada persona en la elaboración de su plan de trabajo; además, se les invitará, en la medida de su disponibilidad, a realizar observaciones en la hípica, al menos al principio y al final del período de trabajo.

Las fases del proyecto

La primera fase

La primera fase del proyecto consiste en identificar a los pacientes de la UOS NPIA Casalecchio-Porretta para los que los profesionales sanitarios de referencia, en colaboración con los técnicos de rehabilitación, consideran oportuna una propuesta de Rehabilitación Ecuestre.

Para favorecer una evaluación correcta, los profesionales del servicio han recibido información teórica básica sobre los principios, objetivos, indicaciones y contraindicaciones de la R.E., y han podido ver vídeos de sesiones de hipoterapia y reeducación ecuestre realizadas por personas de distintas edades y con distintas patologías.

Teniendo en cuenta que el proyecto podrá incluir entre ocho y doce personas, tras la primera propuesta se reflexionará con más detalle sobre las características funcionales y las dificultades de cada paciente, y después se comprobará el interés y la disponibilidad de los padres y del niño o joven para realizar la actividad a caballo.

La segunda fase

Para favorecer una adhesión consciente al proyecto y valorar el interés real de las familias, se las invitará a «visitar» el centro hípico elegido como sede de la actividad. Esto permitirá también observar la forma espontánea de acercarse al caballo, podrá hacer aflorar posibles miedos ante el animal en su «realidad concreta» y estimulará preguntas y reflexiones que pondrán de manifiesto las expectativas de la persona y de sus padres respecto a la actividad propuesta.

El conocimiento directo del niño o joven por parte de la conductora de la actividad, junto con la información recibida de los profesionales de referencia, permitirá también formar los pequeños grupos según afinidades funcionales y rasgos de personalidad. Naturalmente, en la medida de lo posible, se tendrá en cuenta la disponibilidad de los padres para acompañar a su hijo y los posibles compromisos escolares o extraescolares ya existentes.

La tercera fase

Para los pacientes incluidos en el proyecto se preparará una ficha clínica en la que se recogerán los datos anamnésicos relevantes, las terapias en curso y los objetivos personalizados dentro de los fines generales del proyecto.

Para evaluar la eficacia de la intervención de Rehabilitación Ecuestre se utilizarán tablas de observación y pruebas elegidas según la patología de base (por ejemplo: Protocolo de evaluación de los trastornos neuromotores, Escala Vineland, lista de comprobación elaborada con el sistema de clasificación CIF-IA/ICF-CY).

Se pedirá a los padres su consentimiento para grabar periódicamente vídeos, que verán y analizarán el personal que trabaja en la pista, los profesionales clínicos de referencia y los familiares, con el único fin de seguir la evolución del trabajo y los resultados alcanzados.

Se propone empezar la actividad en la pista en octubre de 2012 y continuar semanalmente hasta mediados de junio de 2013, con una interrupción, según el calendario escolar, durante las vacaciones de Navidad y Semana Santa.

Como la actividad se realizará en días fijos, lo que exige una organización precisa integrada con las demás actividades del centro hípico, no será posible recuperar las sesiones perdidas por motivos de salud o personales de los participantes o de la conductora.

Al final del período de intervención se quiere organizar una fiesta o acto social con los participantes, sus familiares y amigos, que sea para los primeros una ocasión de lucirse mostrando las competencias adquiridas en una «exhibición» de fin de curso.

Metodología de trabajo

La actividad de Rehabilitación Ecuestre se realizará en un centro hípico con características adecuadas (actualmente se está eligiendo la instalación), empezando por disponer de una pista cubierta y de caballos adecuados para el trabajo por su morfología, su carácter y su doma. El centro deberá ser fácilmente accesible para todos y contar con espacios adecuados para acoger a los acompañantes y con aseos en buen estado.

La pista cubierta es imprescindible para:

dar continuidad a la terapia también en invierno, ya que solo la regularidad de las sesiones da buenos resultados;

que los caballos estén más atentos y disponibles y mantengan aires más constantes y regulares;

favorecer la atención y la concentración de los alumnos.

Las dimensiones óptimas de la pista son de 15 × 20 m, que se podrán obtener delimitando un espacio dentro de un rectángulo más amplio con postes, barras o cadenillas.

Dentro de la pista se colgarán las letras que se usan oficialmente en la pista de doma, asociadas a dibujos, para ofrecer puntos de referencia precisos que favorezcan la orientación espaciotemporal, ayuden a mantener la dirección y sirvan como puntos de salida o de llegada para los juegos.

Además, se utilizarán barras y postes, conos, pelotas, canasta, aros y otros juegos para realizar ejercicios de gimnasia a caballo y juegos de intercambio, y para ofrecer a los alumnos estímulos de tipo lingüístico y cognitivo. También se podrán preparar recorridos con actividades concretas que haya que realizar en secuencia, para favorecer la atención, la memorización y la puesta en práctica de estrategias cognitivas.

El centro deberá disponer de una rampa o plataforma para facilitar la subida al caballo a los alumnos que no pueden, por discapacidad física u otro motivo, montar de la forma clásica, apoyando el pie izquierdo en el estribo del lado izquierdo del caballo y pasando la pierna derecha por detrás.

El caballo irá equipado con una «silla inglesa», que cumpla los requisitos básicos para favorecer una posición correcta, cabezada y riendas, como en la clásica «monta inglesa». Si es necesario, se utilizará un collar y/o una martingala.

Según los objetivos individuales y la fase de trabajo, también se podrá usar un cinchuelo de volteo o se podrá decidir realizar sesiones o algunos momentos con la técnica del «maternage» (el profesional monta a caballo detrás de la persona).

Por motivos de seguridad, se pedirá a los alumnos que utilicen casco (que también podrá facilitar el centro) y chaleco protector cuando lleven el caballo de forma autónoma. En cambio, no es imprescindible, aunque sí recomendable, el calzado de equitación (botín bajo con o sin polainas, o botas de goma o de cuero), que puede sustituirse por zapatillas deportivas altas o botas de invierno. El alumno podrá llevar pantalones tipo vaquero, que protejan la pierna de rozaduras y de irritaciones causadas por el sudor del caballo en los días de calor, y camiseta, forro polar o chaqueta según la estación. En cualquier caso, la ropa deberá permitir mover los brazos, las piernas y el tronco sin riesgo de engancharse en la silla o en otras partes del equipo.

La sesión empezará con el trabajo pie a tierra de preparación del caballo (si las características funcionales de la persona lo permiten), continuará con la conducción del caballo del ramal, después la subida al caballo, la actividad en la silla (relajación, ejercicios, juegos) y terminará con una bajada correcta del caballo, seguida del saludo al compañero de trabajo (zanahoria o terrón de azúcar).

La duración total de la sesión será como máximo de una hora por alumno, salvo adaptaciones por necesidades particulares de alguna persona que aconsejen acortar el tiempo.

Como ya se ha dicho, el grupo estará formado por un máximo de tres alumnos y el objetivo es trabajar en sección, es decir, realizando los mismos ejercicios a la vez. Una vez conocidas las personas participantes, se valorará si esto puede hacerse desde el principio de la actividad o si debe ser más bien un objetivo a corto, medio o largo plazo. En función de ello, se podrá definir si es necesario contar con personal auxiliar en la pista, para proteger la integridad física de los alumnos, prevenir posibles incidentes y favorecer la atención y la realización de las actividades propuestas, ofreciendo el apoyo práctico o verbal necesario.

Si para una o varias personas la participación en la R.E. se produce en horario escolar y se incluye, por tanto, en el Plan Educativo Individualizado, se buscarán, junto con los responsables escolares, formas de implicar a los compañeros de clase, para que se convierta en una ocasión de apoyo a la integración y, sobre todo, para mostrar también ante sus compañeros capacidades y competencias distintas de las que se ven en el aprendizaje escolar, que a menudo penalizan la imagen de la persona con discapacidad ante los demás.

Presupuesto de costes

No habrá que prever ningún coste para remunerar el trabajo de la conductora de la intervención, la doctora Giovanna Mazzotta, ya que lo realizará en horario de servicio, a cargo de la UOC NPIA, al igual que las demás actividades clínicas y terapéuticas, directas e indirectas, que se realizan en las consultas correspondientes.

Si fuera necesaria la presencia de personal auxiliar en la pista, se estudiará la posibilidad de recurrir a recursos ya previstos para la persona interesada (educadores profesionales del ámbito sanitario o social), siempre que hayan recibido formación específica en R.E. o al menos estén suficientemente familiarizados con el entorno y el caballo como para trabajar en la pista con la tranquilidad necesaria, sin necesitar una guía constante ni continuas indicaciones. No se descarta la participación de voluntarios o estudiantes en prácticas con las mismas características, siempre que se garantice la máxima regularidad posible en la actividad.

Si fuera necesario contar con personal educativo y/o técnicos de equitación, siempre en una relación individual, más allá de lo previsto anteriormente, habrá que prever un coste.

Suponiendo un período de trabajo desde la primera semana de octubre hasta mediados de junio, con un total de treinta y cuatro semanas, el gasto total previsto por usuario (sin incluir la tarjeta ni la inscripción en el centro hípico, si se acepta la propuesta) puede variar entre 340 y 442 € sin intervención individual de personal auxiliar y entre 680 y 782 € si es necesaria la presencia de personal auxiliar individual.

El material necesario para la actividad (equipo del caballo, material de pista, juegos, etc.) lo aportará la conductora de la actividad o se conseguirá en el centro hípico.

Se espera poder contar con donaciones de asociaciones y fundaciones, para que la situación económica de la familia no sea un criterio relevante para excluir o incluir al niño o joven en el proyecto.

Naturalmente, lo propuesto e indicado puede ser objeto de nuevas reflexiones y cambios, salvo los elementos básicos del proyecto, como la finalidad, el método de trabajo y las características esenciales del centro hípico.

Dra. Giovanna Mazzotta

Neuropsiquiatra infantil

Coordinadora técnica del Proyecto de R.E.

Bolonia, 20 de agosto de 2012